Δημιουργήθηκε από την Williams et al το 1999. Αποτελείται από 49 στοιχεία κατηγοριοποιημένα σε 12 τομείς, στα οποία ζητάτε από τους ασθενείς να απαντήσουν για το πώς αντιμετωπίζουν τις δραστηριότητες ή τα συναισθήματα που μπορεί να έχουν επηρεαστεί από το εγκεφαλικό, σε σχέση με την τελευταία εβδομάδα. Οι απαντήσεις είναι τριών ειδών και δίνονται σε κλίμακα πέντε βαθμίδων. Στο τέλος του ερωτηματολογίου υπάρχουν 13 ερωτήσεις στις οποίες ο ασθενής θα πρέπει να απαντήσει για το πώς αισθάνεται σήμερα σε κάποια γενικά θέματα σε σχέση με πριν το επεισόδιο. Εδώ οι απαντήσεις περιέχουν τέσσερις βαθμίδες. Οι τομείς και τα στοιχεία που χρησιμοποιήθηκαν καθορίστηκαν κατόπιν συνεντεύξεως με έναν από τους ερευνητές σε 34 ασθενείς. Στην παρούσα φάση ζητήθηκε από τους ασθενείς να επισημάνουν τρεις περιοχές που έχουν επηρεαστεί περισσότερο μετά το επεισόδιο και να δώσουν συγκεκριμένα παραδείγματα. Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο έχει μεταφραστεί στην Δανία, στην Γερμανία και στην Τουρκία.

Williams, S.L., Weinberger, M., Harris, L.E., Clark, D.O., Biller, J., (1999). Development of a Stroke- Specific Quality of Life Scale. Stroke, 30(7), p.1362-1369